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Inscripción para la prueba de COVID-19
Inscripción para la prueba de COVID-19
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Soy un padre o tutor legal que registra a un menor para las pruebas
Miembro del equipo UO Club Sports
Residente de UO FHUA
Miembro de la comunidad UO Fraternity and Sorority Life
Estudiante de UO que vive en una residencia
Estudiante de UO que vive fuera del campus (no FSL o FHUA)
Otro miembro de la Comunidad UO (facultad, personal)
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No
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Sí
Idioma Escrito Preferido (English/Español disponible)
English
Spanish
Idioma hablado Preferido (English/Español disponible)
English
Spanish
Identificación de la UO (95#)
Confirme la identificación de la UO (95#)
Afiliación al Capítulo
Alpha Kappa Alpha
Sigma Mu Omega
Gamma Alpha Omega
Sigma Lambda Beta
Alpha Sigma Phi
Alpha Tau Omega
Beta Theta Pi
Chi Psi
Delta Tau Delta
Kappa Sigma
Delta Sigma Phi
Delta Upsilon
Lambda Chi Alpha
Phi Gamma Delta
Pi Kappa Alpha
Pi Kappa Phi
Sigma Alpha Epsilon
Sigma Alpha Mu
Sigma Chi
Sigma Nu
Theta Chi
Alpha Phi
Alpha Chi Omega
Chi Omega
Delta Delta Delta
Delta Gamma
Delta Zeta
Gamma Phi Beta
Kappa Alpha Theta
Kappa Delta
Kappa Kappa Gamma
Pi Beta Phi
Sigma Kappa
Nombre
¿Tiene segundo nombre? Si no tiene segundo nombre, por favor déjelo en blanco.
Apellido
Nombre del/la tutor/a
Apellido del tutor
Edad del/la menor
Entre 3 y 15 años
15 años o más
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Sexo
Masculino
Femenino
Otro
Raza
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático o Asiático Americano
Biracial or Multiracial
Negro o afroamericano
Oriente Medio/Norteafricano (MENA o origen árabe)
Nativo Hawaiano u Otro Nativo Insular del Pacífico
Blanco
Mi identidad no aparece en la lista anterior
Etnicidad: ¿Es de origen hispano o latino?
Hispano o latino/a/x
No hispanos o latinos/a/x
Compañía de seguros
Nombre de la persona asegurada
Relación con la persona asegurada
Número de identificación del miembro
Número de grupo
Fecha de nacimiento del/la suscriptor/a
Self-Reg
Walk-In
ULP
StarRez-Student
K-12 Student
Dirección domiciliaria 1
Dirección domiciliaria 2
Ciudad
Estado/Provincia
Código postal
Condado
Lane
Otro
Benton
Clackamas
Clatsop
Columbia
Coos
Curry
Deschutes
Douglas
Gilliam
Grant
Harney
Hood River
Jackson
Jefferson
Josephine
Klamath
Lake
Lincoln
Linn
Malheur
Marion
Morrow
Multnomah
Polk
Sherman
Tillamook
Umatilla
Union
Wallowa
Wasco
Washington
Wheeler
Yamhill
Other
Condado de Lane
Nombre del contacto de emergencia
Número de teléfono de emergencia
Relación con usted (p. ej., madre, padre, cónyuge, compañero/a de casa)
Dirección 1: teléfono
